Les ordonnances de traitement en milieu communautaire et la discrimination

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Aperçu :

En 1995, Brian Smith, un ancien joueur de la Ligue nationale de hockey, a été tué par Jeffrey Arenburg, un père de famille atteint de schizophrénie paranoïde. Jeffrey entendait des voix provenant des tours de transmission et pensait que tuer un animateur lui permettrait de se débarrasser de ces voix. Après un séjour à l’hôpital et une audience judiciaire, Jeffrey vivait au sein de la communauté et avait l’intention de s’installer près de chez sa fille. Les médias ont présenté Jeffrey comme un simple meurtrier aux motivations insensées. En 2000, la « loi Brian » (du nom de Brian Smith) a été adoptée en Ontario en réponse à la crainte du public que les patients arrêtent leur traitement, refusent des soins et constituent un danger pour la communauté.

La loi Brian prévoit une mesure appelée « ordonnance de traitement en milieu communautaire » (CTO). Une CTO est une décision judiciaire rendue par un médecin ou un psychiatre. Elle définit les conditions qu’un patient quittant un service psychiatrique doit remplir pour pouvoir vivre en milieu communautaire. Une ordonnance de placement sous surveillance (CTO) permet à un psychiatre d’appeler la police afin de faire venir des patients pour une évaluation s’ils ne respectent pas le plan de traitement prévu par l’ordonnance. Au Canada, toutes les provinces et territoires, à l’exception du Nouveau-Brunswick et des Territoires, ont recours à des CTO ou à une législation équivalente.

Ce plan définit les conditions énoncées dans ce qu’on appelle un « plan de traitement en milieu communautaire » ; il peut notamment prévoir la prise de médicaments prescrits, le respect des rendez-vous médicaux et l’abstinence de drogues et d’alcool. Il peut même préciser la zone dans laquelle la personne est autorisée à vivre ; d’une manière générale, toute exigence que le médecin juge nécessaire pour permettre au patient de vivre au sein de la communauté peut faire partie de ce plan. Il s’agit d’une forme de traitement obligatoire, car si le patient ne se conforme pas à ce plan et que le médecin le juge inapte à vivre au sein de la communauté, il doit rester (ou être éventuellement) interné.

Lorsqu’un patient est considéré comme « incapable », un « mandataire » est désigné. Cela signifie que si un patient est jugé incapable de comprendre les avantages et les conséquences d’une décision concernant son traitement, on demandera à quelqu’un de prendre ces décisions à sa place. Il existe une liste des personnes pouvant être désignées comme décideurs, le tuteur du patient occupant la première place, qui sert à déterminer la personne la plus à même d’exercer ce pouvoir de décision.

Une personne peut faire l’objet d’une mesure de placement d’office (CTO) si elle souffre d’une maladie mentale « grave » et remplit les six conditions suivantes :

1. Au cours des trois dernières années :

• La personne a été hospitalisée dans un établissement psychiatrique à deux reprises ou plus, ou pour une durée totale d’au moins 30 jours,
  OU
• Le patient a déjà été traité par CTO.

2. Le plan de soins en milieu communautaire doit avoir été établi avec la participation du patient, du mandataire, du médecin et de toute autre personne impliquée dans ses soins.

3. Le médecin a examiné le patient au cours des 72 heures précédant la mise en place du plan de prise en charge en milieu communautaire et estime que les cinq éléments suivants sont avérés :

• Le patient souffre d’une maladie mentale qui nécessite un traitement continu tout en vivant au sein de la communauté
• Si le patient n’est pas actuellement hospitalisé dans un établissement psychiatrique, il remplit clairement les conditions requises pour bénéficier d’une évaluation psychiatrique.
• Si le patient ne poursuit pas son traitement, il est probable qu’il se cause un préjudice physique ou qu’il en cause un à autrui, ou qu’il subisse un grave déclin physique ou mental.
• Le patient est en mesure de suivre le plan.
• Le traitement décrit dans le plan doit être disponible dans la communauté.

4. Le médecin s’est entretenu avec toutes les personnes mentionnées dans le plan et les a consultées.

5. Le médecin est satisfait du patient, et les personnes habilitées à prendre des décisions à sa place ont consulté un conseiller en matière de droits et ont été informées de leurs droits légaux.

6. Le patient ou son mandataire a donné son accord au plan.

Quel est le problème ?

Les ordonnances de traitement en milieu communautaire (CTO) suscitent la controverse : d’un côté, certains les soutiennent au motif qu’elles constituent une alternative moins restrictive à l’hospitalisation ; de l’autre, d’autres affirment qu’il s’agit d’un traitement « imposé » qui porte atteinte aux droits des patients. En effet, ceux qui soutiennent les CTO font valoir que, dans de nombreux cas, les patients n’ont pas conscience de leur état (ils ne pensent pas souffrir d’une maladie mentale) et que la société a l’obligation de « prendre soin des citoyens qui ne peuvent pas prendre soin d’eux-mêmes » (voir l’article du Dr O’Reilly, dont le lien figure ci-dessous). Un autre argument majeur en faveur des ordonnances de traitement obligatoire est qu’elles réduisent le nombre de patients victimes de préjudices ou d’abus, mais les études sur les incidents violents et les taux d’hospitalisation ont donné des résultats non concluants. Il n’est pas certain que les CTO soient efficaces pour atteindre cet objectif.

La question est compliquée par les idées fausses et les craintes du grand public concernant la maladie mentale, comme le montre le cas de Brian Smith. Les rares incidents de crimes violents attirent l’attention des médias, et cette couverture alimente souvent la peur, comme dans le cas très médiatisé de Vince Li, diagnostiqué par la suite comme schizophrène et non pénalement responsable, qui a décapité Tim McLean dans un bus Greyhound au Manitoba en 2008. Lorsque Vince Li a été autorisé à quitter le centre de santé mentale où il avait été envoyé pour y suivre un traitement, dans le cadre de visites supervisées en 2013, l’attitude du public, attisée par des titres tels que « L’homme qui a décapité son voisin de siège dans un bus Greyhound est sur le point d’être libéré », était empreinte de crainte. M. Li a répondu en déclarant : « La maladie mentale est une maladie. Elle est traitable. Ma schizophrénie n’est pas mon vrai moi, mais c’est une maladie. » (voir l’interview de M. Li ici )

Le recours aux ordonnances de placement d’office (CTO) est en hausse, mais certains font valoir que les résultats obtenus ne justifient pas les restrictions imposées aux libertés du patient. On craint que les tentatives visant à contraindre les patients à suivre un traitement ne visent qu’à rassurer le public, d’autant plus que les médias peuvent créer un lien erroné entre la maladie mentale et la violence. On craint également que les CTO ne soient utilisés pour pallier le manque de ressources des établissements destinés aux personnes souffrant de troubles mentaux, ainsi que le manque général de financement des services de santé mentale. De plus, les CTO ont été critiquées pour des raisons éthiques ; certains opposants remettent en question l’impact sur les droits fondamentaux des patients lorsque les médecins se voient conférer le pouvoir de définir ce qu’une personne peut ou ne peut pas faire dans sa vie. Cela soulève également la question de savoir si le « rétablissement » peut avoir une réelle valeur si le traitement est administré contre la volonté du patient, car cela peut également nuire à la relation continue nécessaire entre le patient et son équipe soignante. Un autre problème lié au consentement réside dans le fait que les CTO se fondent sur des considérations de risque et de préjudice plutôt que sur la capacité du patient à donner son consentement. On fait valoir que si les patients ne représentent pas réellement un risque pour autrui, mais plutôt pour eux-mêmes, les CTO peuvent être considérées comme discriminatoires ; après tout, de nombreuses personnes prennent des risques potentiellement dangereux, comme le fait de fumer.

Comme vous pouvez le constater, le recours aux CTO est une pratique controversée. La nécessité d’assurer des soins adéquats et efficaces aux personnes vulnérables doit-elle primer sur le droit des patients à décider de la conduite de leur traitement ? Comment les décisions relatives à la capacité de discernement sont-elles prises, et comment devraient-elles l’être, La pratique des ordonnances de traitement communautaire repose-t-elle sur des principes médicaux et un besoin réel, ou est-elle influencée par la stigmatisation et la peur ? Les réponses à ces questions dépendent du contexte et sont extrêmement complexes, car elles touchent à des enjeux cliniques, juridiques, sociaux et philosophiques. Si vous souhaitez en savoir plus, voici un bon point de départ : «Pourquoi les ordonnances de traitement communautaire sont-elles controversées ?» Vous pouvez également consulter notre entretien avec l’auteur de cet article, le Dr Richard O’Reilly, et parcourir notre sélection d’articles d’actualité et de ressources.